EL MUÑON DE AMPUTACIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO

Dr. Alejandro Vázquez Barbé

No considero esta técnica como la más afortunada para solucionar quirúrgicamente algunos tipos de lesiones de los dedos de la mano.

Sin embargo, no pueden negársele varias buenas cualidades: es de rápida ejecución, se realiza en forma ambulatoria con anestesia local, deja, cuando está bien realizada, un dedo funcionalmente apto, con una punta bien acolchada, indolora , sensible y recubierta por los propios tejidos que conforman anatómicamente el dedo. Para obtener este resultado final, la intervención debe ser realizada correctamente y por un cirujano experimentado que conozca a la perfección, la anatomía, fisiología y fisiopatología de cada uno de los dedos que va a ser tratado, así como dominar la técnica quirúrgica en cuestión.

Como inconvenientes fundamentales para declararme en contra de esta solución tenemos, en primer término, que no todos aquellos profesionales que resuelven una lesión digital con esta técnica cumplen con lo expuesto más arriba y en segundo término, creo que no es una buena solución acortar más aún un dedo que ha sufrido un detrimento de su longitud con la lesión sufrida. Todo intento de reparación de un dedo debe tender, en lo posible, a paliar en parte lo que ha perdido, agregando nuevos tejidos ya sea de vecindad o a distancia.

Cuando se toma la decisión de practicar un muñón, ésta debe estar basada en una serie de aspectos: sociales , según el ambiente en que se desempeña quien sufrió la lesión; tipo de trabajo que realiza; necesidad de ese dedo con respecto a su trabajo; situación económica, para poder plantear una solución más compleja que requiera de más de un tiempo operatorio; sexo, cuidando algo más la estética de la mano femenina, siempre y cuando no interfiera con su oficio y función. Investigar si el paciente es diestro o no, previendo que el dedo herido corresponda con la mano dominante.

Respecto al estudio de los dedos en particular, los separaremos en tres grupos funcionales:

1º Grupo: EL PULGAR.

2º Grupo: EL INDICE Y EL MEDIO o DEDO MAYOR.

3º Grupo: EL ANULAR y EL MEÑIQUE.

La función particular de cada uno de estos grupos de dedos es importante para el encare de su reparación.

EL PULGAR

Por si solo representa el 50% de la mano en cuanto a función se refiere. Así está considerado en las evaluaciones de incapacidad de una mano. Por los movimientos que es capaz de realizar, es el que trabaja con los otros cuatro dedos, en conjunto o separadamente con cada uno de ellos. Tiene una musculatura propia e independiente, tanto en la flexión y la extensión como del conjunto de músculos intrínsecos que forman la eminencia tenar. Para la extensión cuenta con el Extensor Corto, el Extensor Largo y el Abductor largo. Para la flexión: un solo músculo: el Flexor del Pulgar. En la emienecia tenar, de la superficie a la profundidad: el Abductor Corto, el Oponente, el Flexor Corto y el Adductor con sus dos fascículos. Cuenta, además, con el único metacarpiano que es capaz de realizar un movimiento circular en su extremo distal (fig.-1), éste es el que permite al pulgar colocarse en oposición  con los demás dedos para formar las pinzas digitales. Es el dedo más corto y el que presenta menos cantidad de articulaciones por poseer solo dos falanges.

Este conjunto de particularidades nos dan una clara idea del porque la realización de un muñón en un pulgar es la más nefasta de las soluciones, no solo para el dedo, sino para la integridad funcional de toda la mano. Si con nuestro tratamiento no mantenemos su máximo de longitud y motilidad, provocamos un gran déficit funcional regional.

Fig. 1-Movimiento rotatorio del pulgar.-

DEDOS INDICE Y MEDIO

Forman el grupo de los que más trabajan con el pulgar. Son los encargados de realizar las actividades finas y delicadas de la mano. Forman con las pulgares pinzas de gran precisión, capaces de realizar los movimientos más finos, siendo el índice el que forma la pinza más exacta (fig.-2).

Fig. 2-Pinzas digitales finas de pulgar e índice.-

Debido a esta función, un muñón que acorte un índice dejándolo de una longitud de 2 cm. más largo que el pulgar o menos, lo transforma en un dedo inútil. La pinza en estos casos es transferida automáticamente al dedo medio, perdiéndose en gran parte la eficacia debido a la diferencia de movimientos de estos dedos.(Fig. 2a) La musculatura intrínseca del dedo medio es más débil que la del índice, su movilidad lateral es menor y su metacarpiano es prácticamente fijo por la escasa movilidad de su articulación carpo-metacarpiana.

Fig. 2a-Movimientos del índice.-

DEDOS ANULAR Y MEÑIQUE

Ambos son considerados dedos de fuerza, su trabajo se realiza en conjunto con la palma de la mano (fig.-3), sobretodo con la eminencia hipotenar más que con el pulgar. Este dedo sirve más que nada como guía de los movimientos más que como pinza digital. Son los que utilizamos para todo aquel trabajo manual que requiera firmeza y potencia como el manejo de alicates, martillos, llaves de tuercas etc.

La pérdida de longitud en cualquiera de estos dos dedos incide en proporción directa con la palanca digito-palmar, con la consiguiente pérdida de fuerza.

Fig. 3-Pinzas de fuerza digito-palmares.-

DIFERENTES TÉCNICAS DE REPARACIÓN

Afortunadamente existen una gran variedad de técnicas para la reparación de la pérdida de la punta de los dedos[1] (ver en este blog: POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO EN LAS PÉRDIDAS DE SUSTANCIA DE LOS DEDOS DE LA MANO), sin necesidad de  confeccionar un muñón.

Todas ellas tienden a llevar tejidos nuevos a la punta del dedo para paliar, en parte, la pérdida de longitud ocasionada por el traumatismo; con esos tejidos nuevos, llevar una cobertura acolchada, sensible, indolora, con buena piel (semejante a la perdida)  y con un mínimo de cicatrices.

Muchas de estas técnicas se realizan en dos o más tiempos, por lo que es un inconveniente debido a la multiplicación de costos y tiempo en que el lesionado está en reposo. Indudablemente esto se compensa al obtener un dedo más útil y, por ende,  una mano más eficaz.

La pérdida de un fragmento distal en índice y meñique, merecen una consideración a parte.

La pérdida de longitud del índice y meñique, no solo perjudican las pinzas digital con pulgar e índice y digito-palmar entre palma y meñique sino que los comandos cerebrales desechan de inmediato estos dos dedos, tratando de separarlos del resto de la mano. Tanto el fragmento remanente de índice y meñique, cuando la pérdida de sustancia se encuentra en la mitad o por detrás de la segunda falange, se mantienen en extensión mientras que los demás están en flexión para realizar sus funciones. Esta actitud genera serias complicaciones: riesgo de lesiones mayores de la mano u otros dedos al ser tomados por maquinarias o herramientas, pérdida de la potencia de la pinza digito-palmar con el meñique y de la digital índice-pulgar. El meñique, particularmente, interfiere en las maniobras más simples de la vida cotidiana como el introducir la mano en un bolso o el bolsillo, lavarse la cara etc. Razones por las que, para resolver este tipo de pérdidas de sustancia en ambos dedos se propone y así lo solicitan los pacientes, la amputación plástica de estos dedos. Con esta técnica, tanto la funcionalidad de la mano como su aspecto estético son mucho mejores que un muñón de amputación en cualquiera de estos dos dedos 2. (Fig.-4)

Fig. 4-(A): amputación plástica del meñique. (B): amputación plástica del índice.-

EL MUÑÓN DE AMPUTACIÓN EN LOS DEDOS

Antes de entrar de lleno en la técnica de la amputación debemos hacer una apreciación global del paciente: dedo lesionado, nivel de la lesión, tipo de mano (gruesa, tosca, fina, delicada, móvil, rígida etc.), tipo de trabajo que realiza el lesionado y necesidad de este dedo para esa función, condición económica del paciente, necesidad de rápido reintegro a su trabajo o no y edad.

En cuanto a los tejidos con que contamos para realizar el muñón debemos ser muy cautos. Estudiaremos:

LA PIEL , que en la mano es de tres tipos:

La palmar, gruesa, fija a los planos profundos que les confiere eficacia al realizar la pinza, evitando deslizamiento sobre los planos profundos, muy sensible y con una gran discriminación táctil.

La del dorso , fina y móvil, permitiendo su fácil deslizamiento sobre los planos subyacentes en los movimientos de flexo-extensión.

La de la cara lateral , que es una piel de transición entre las dos anteriores, fijada parcialmente por una lámina aponeurótica al plano músculo-esquelético, Ligamento de CLELAND que separa la logia posterior de la anterior.(Fig.5)

Fig. 5_Ligamento osteo-cutáneo de CLELAND. Finas haces de láminas fibrosas que del esqueleto digital se dirigen oblícuas hacia adelante y afuera a insertarse en la cara profunda de la piel lateral de los dedos.-

Cada una de ellas tiene funciones distintas, por lo que es fundamental tenerlo en cuenta cuando se va a confeccionar el muñón. Debe evitarse desprender la lámina aponeurótica lateral, debe cubrirse la punta y la palma del dedo con piel palmar y para esto, el colgajo dorsal debe ser más corto que el palmar. (Fig.-6)

Fig. 6_Colgajos dorsal y palmar de un muñón típico.-

EL CELULAR, al igual que la piel presenta diferentes características a nivel de la palma, el dorso y las caras laterales.

En el dorso es un tejido conjuntivo laxo de deslizamiento, solo en los niños y los obesos presenta tejido adiposo evidente.

En la palma, es un celular graso que se extiende distalmente para cubrir el esqueleto de la punta del dedo, está trabeculado por tractos fibrosos que desde la profundidad de la piel llegan al esqueleto y los planos tendinosos. En las caras laterales, se observa con claridad una línea longitudinal, más o menos a la mitad de esta cara, que es la que delimita, por encima: la piel fina dorsal, por debajo: la más gruesa, palmar. Llegados a la lámina fibrosa lateral (ligamento de Cleland), ella separa netamente ambos celulares (dorsal y palmar). Este elemento tiende a fijar aún más la piel palmar. (Fig. 7)

Fig. 7_Corte logitudinal del extremo de un dedo, donde se aprecian las diferencias de ambos celulares palmar y dorsal-

El mantenimiento del celular característico de cada zona, es tan importante como el del tipo de piel. La cara palmar y la punta deben estar recubiertos por celular graso, puesto que palma y punta del dedo deben estar bien acolchadas, separando ambas zonas del plano esquelético. Por lo que se desprende que, el recubrimiento de estas dos zonas se realizará con piel y celular palmares, por lo que desechamos la idea de cubrir la punta y el pulpejo con tejidos provenientes de las caras laterales o dorsales del dedo. Solo recurriremos a ellos en casos extremos para evita un gran acortamiento digital resecando más esqueleto.

ESQUELETO. Como están íntimamente ligados, incluiré bajo este subtítulo: las falanges, las articulaciones, los cartílagos articulares con sus cápsulas y ligamentos y las sinoviales que los recubren.

En toda pérdida parcial de un dedo, es necesario tener en cuenta a que altura se produjo respecto a las falanges, articulaciones interfalángicas o metacarpo-falángicas, así como el dedo involucrado y la función que éste tiene asignada en la mano.

a)    Pérdida de sustancia a nivel del primer segmento.       

Si sólo se ha perdido el recubrimiento de partes blandas de la falange distal sin pérdida de hueso, solo es recomendable la reparación mediante las técnicas de reconstrucción, mediante injerto compuestos libres de dedo de pie, colgajos deslizados, colgajos a distancia como los palmares o colgajos cruzados de dedo a dedo. En estos casos está formalmente contraindicado un muñón.

Si hay, además, perdida de sustancia de la 3ª falange, se calculará cuanto más de su longitud deberá sacrificarse para que los colgajos de piel y celular dorsales y palmares puedan suturarse sin tensión. Si con este cálculo llegamos a la conclusión que nos quedará un fragmento de falange de menos de 1 cm. de longitud,  es preferible eliminar por completo la 3ª falange procediendo a la desarticulación en la IF distal. Lo mismo vale para la 2ª falange. De no proceder así, en el caso del tercer segmento, el fragmento de  falange remanente sufre un desequilibrio de fuerzas que llevan a la IF distal a mantener una semiflexión permanente. Por otra parte, el lecho ungueal disminuye mucho en longitud y la uña crece en forma de”pico de loro”, dirigiendo su borde libre, recurvándose,  hacia el pulpejo. (Fig.-8)

Fig. 8_Deformación en “pico de loro” de la uña, por falta de apoyo del lecho ungueal faltante por acortamiento del tercer segmento digital.-Imagen tomada de cirugiamanoinfantil.com. Dr.Francisco Soldado PhD.-

En caso de optar por no realizar la desarticulación, lo más recomendable es resecar la matriz ungueal dejando el lecho ungueal, lo que evitará problemas dolorosos con el crecimiento anómalo de la uña.

Si por el contrario, decidimos la desarticulación, debe explorarse muy bien la cara profunda del colgajo dorsal, buscando restos de matriz ungueal y resecarlos en totalidad. Si quedaran restos de matriz, crecerán espículas ungueales con grandes trastornos funcionales.

El tratamiento de la cápsula articular, la sinovial y el cartílago articular de la epífisis distal de la segunda falange, requieren de un tratamiento particular:

La cápsula. Es conveniente dejar la mayor longitud posible de tejidos fibrosos para que nos sea útil  en el recubrimiento distal del hueso.

La sinovial articular debe ser resecada en totalidad de la cara profunda de la cápsula; los restos sinoviales, por su producción de líquido sinovial, son los responsables de la formación de quistes distales en el muñón y de muchas de las dehiscencias de sutura de los mismos.

Lo mismo podemos decir del cartílago articular que recubre el extremo de la epífisis distal de la segunda falange que debe ser resecado en totalidad. Este cartílago también es productor de sinovia por lo que su persistencia puede ocasionar los mismos problemas que la sinovial.

Una amputación a este nivel en un pulgar, jamás debe ser resuelta con la confección de un muñón.  Su reparación será en base a los múltiples métodos reconstructivos que existen para su tratamiento, todos ellos tendientes a conservar un pulgar lo más largo posible, sensible e indoloro. Recordar que este dedo, funcionalmente, es el 50% de la mano. En el índice, la pérdida del tercer segmento no interfiere con la realización de la pinza con el pulgar; no hay transferencia de pinza al dedo medio.

En los tres últimos dedos, esta pérdida de longitud mínima es menos problemática aún.

Es obligatorio proceder con otros métodos de reparación en los cuatro últimos dedos, cuando así lo exige el oficio del paciente (músicos, cirujanos, etc.)

a)    En las Amputaciones a nivel de la articulación IF distal, no se realizará un muñón en caso que ocurra en un pulgar; existen métodos para su reparación, e incluso, para su alargamiento. En el índice podrá realizarse siempre y cuando la longitud que reste de este dedo sea, por lo menos, dos centímetros más larga que la del pulgar; en caso contrario, deberá pensarse en la amputación plástica de ese dedo y transformar el dedo medio en un índice mediante la transposición de los músculos del primer espacio (Fig. 9). Un índice corto se transforma en un dedo inútil y molesto que, en ciertos tipos de trabajos, hace peligrar la integridad de toda la mano. En los tres últimos dedos se podrá realizar el muñón resecando tanta epífisis de la 2ª falange como sea necesario para realizar una sutura sin tensión de los colgajos celulo-cutáneos. La cápsula articular, su sinovial y el cartílago son resecados junto con la epífisis distal.

Fig. 9_Dorso de mano mostrando el poderoso músculo interóseo dorsal del primer espacio, el que le confiere la movilidad lateral radial al índice y la mayor potencia para contraponerse al pulgar.

b)    Amputación por encima de la articulación IF distal. En pulgar e índice se aplican los mismos conceptos que en el punto anterior. En las amputaciones del dedo medio podrá llegarse hasta la articulación metacarpo-falángica. Existen respecto a este nivel de amputación tres tendencias:

1)-Mantener la cabeza de la epífisis distal del tercer metacarpiano para evitar una disminución en el ancho de la palma de la mano. Este ancho es el brazo de palanca que da fuerza a las tomas de presa de la mano. Su disminución provoca la pérdida de fuerza.

2)-Hacer la resección de la cabeza del metacarpiano junto con un fragmento distal de la diáfisis en forma de cuña para que se aproximen los primeros segmentos del segundo y cuarto dedos de forma de llenar el espacio que quedaría entre ambos.

3)-Mantener la cabeza del metacarpiano y dejar un pequeño muñón del primer segmento para rellenar el espacio entre primeros segmentos de 2º y 4º  dedos.

En el meñique, cuando la amputación se realiza  cerca o por encima de la IF proximal, este dedo se transforma en un apéndice inútil y molesto. Lo más recomendable es su amputación plástica a nivel de la mitad del 5º metacarpiano en “pico de flauta”, transfiriendo a la cara cubital del primer segmento del 4º dedo la inserción de la musculatura de la eminencia hipotenar.

TÉCNICA DEL MUÑÓN

La punta de los dedos debe estar recubierta por piel resistente, celular grueso que acolche la punta, ser sensibles, indoloros y tener el mínimo de cicatrices. Un buen muñón tiende a cumplir con todos estos preceptos.

La punta de los dedos está formada por un conjunto abigarrado de elementos nobles3cuyo manejo debe realizarse meticulosamente. Esa punta es un órgano complejo destinado a realizar múltiples funciones. El muñón debe tender a obtener una punta de dedo tan útil como la original. Confeccionar un muñón no es el dar dos bisturetazos para labrar dos colgajos y cerrarlo con tres o cuatro puntos. El realizar un buen muñón es una tarea que lleva paciencia, tiempo, meticulosidad y destreza y que debe estar aderezada con un profundo conocimiento anatómico y fisiológico de la región (como en toda cirugía).

Veremos a continuación como debemos manejar los diferentes elementos para obtener un muñón típico óptimo.

1)-LOS COLGAJOS DE PIEL, para un muñón típico, se labrarán, preferiblemente, uno dorsal y otro palmar, de manera que este último sea más largo  que el primero, de forma que, una vez suturados, la punta y el pulpejo queden cubiertos por piel y celular palmares(Fig. 8). Si para evitar mayores acortamientos, nos vemos en la necesidad de realizar el cierre a expensas de colgajos laterales o dorsales, en aras de mantener el máximo de longitud, realizaremos este muñón al que se designará como muñón atípico.

Un muñón que, al finalizar la intervención tiene un aspecto excelente, con sus colgajos perfectamente adaptados al extremo óseo, podemos asegurar que es un mal muñón ; con toda seguridad podremos afirmar, que éste sufrirá una isquemia de los bordes y una dehiscencia de la herida, con la consiguiente exposición y protrusión del extremo óseo. Recordemos que la piel de los colgajos hará un edema en el postoperatorio inmediato y una retracción en el mediato, lo que provoca la exposición del extremo óseo. Ambas serán las causas de la falla de la sutura. Para que esto no suceda, los colgajos se tallarán lo suficientemente largos como para que la sutura no tenga la más mínima tensión. Cuando nos parezca que los colgajos son excesivamente largos, que sobran para cubrir el extremo óseo, será lo que nos indique que el muñón quedará bien y no tendremos problemas en el postoperatorio.

          2)-EL CELULAR GRASO no debe ser resecado ni adelgazado. Una punta de dedo bien acolchada es indolora y la piel de recubrimiento no se lesionará con la presión contra el esqueleto. El celular es el vehículo donde transitan los filetes nerviosos sensitivos y los vasos que irrigan la piel de recubrimiento.

3)-EL CARTÍLAGO Y LA SINIOVIAL ARTICULAR, como productores de líquido sinovial, deberán ser resecados en totalidad. Los restos de cartílago o recubrimiento sinovial producirán quistes sinoviales que provocarán inicialmente dolor y luego la ulceración o dehiscencia de la herida.

4)-EL EXTREMO DE LA FALANGE que será recubierta con los colgajos, debe ser lo más regular posible, sin espículas. Para obtener un extremo óseo romo deberá ser seccionado, preferiblemente con sierras o turbina y pulimentado con raspas finas. Las espículas e irregularidades son las causantes de dolores crónicos. En sus extremos se forman neobolsas serosas de deslizamiento que llevan a bursitis que imposibilitan todo trabajo indoloro del dedo.

Lo mismo puede decirse de los pequeños fragmentos óseos producto de la resección distal de la falange o en los casos de fracturas con minuta del extremo de la falange distal. Estos deben ser removidos en totalidad. Por la misma razón, es recomendable, en los casos de las fracturas mencionadas, resecar todos esos pequeños fragmentos, para evitar, como secuela, una punta de dedo dolorosa crónica.

5)-LOS TENDONES FLEXORES Y EXTENSORES son permanentemente un tema de controversia. Por una parte están los autores que opinan que hay que seccionarlos y permitir que se retraigan libremente. Otros, por el contrario, opinan que deben ser suturados entre si por delante del extremo óseo, para evitar desequilibrios funcionales del dedo involucrado.

Mi posición es que cuando se trata de equilibrar las fueras antagónicas de un dedo, donde, debido a su pérdida de longitud ya ha ocurrido una desarmonía total en su función, los intentos de equilibrio de fuerzas entre extensores y flexores, produce, en demasiados casos, mayores desequilibrios, con dedos en flexión permanente, en hiperextensión o en cuello de cisne. Si obtenemos un dedo con sus fuerzas bien equilibradas, es más fruto de la casualidad que del esfuerzo del cirujano. Solo con instrumentos especiales y dinamómetros específicos para ese fin podremos obtener la longitud exacta de cada uno de ellos para que el equilibrio se restablezca.

Personalmente me uno al primer grupo. No he observado trastornos funcionales de importancia por dejar los tendones a su libre albedrío.

          6)-LOS NERVIOS son de máxima importancia en el buen resultado de la confección de un muñón. Por lo regular, un muñón doloroso es fruto de un mal manejo de los colaterales nerviosos del dedo.

En toda sección nerviosa que evoluciona libremente a la cicatrización, se forma, en ambos extremos de los cabos nerviosos seccionados, una pequeña tumoración. En el cabo distal al tumor se le denomina glioma, por esta formado a expensas de las glías en los extremos de los conductos de SHWAN vacíos. Es una tumoración totalmente indolora y solo la debemos tener en cuanta en el caso de una neurorrafia.

En el extremo distal del cabo proximal, se forma otro pequeño tumor llamado neuroma, formado a expensas del crecimiento de los axones en forma desordenada, formando un ovillo envuelto en tejido fibroso cicatricial. Se debe al inútil intento de los axones en crecimiento, de penetrar los conductos de SHWAN vacíos del cabo distal. Estos tumores no se desarrollan cuando se realiza una neurorrafia inmediata. La presencia de neuromas en un muñón de amputación, ocasiona intensos dolores que inutilizan la función del dedo tratado.

Estos neuromas son sumamente sensibles y dolorosos a la más mínima presión o roce.

Para evitar dolores que invaliden el dedo tratado debemos resecar entre 5 y 7 mm. del cabo proximal de ambos colaterales del dedo (Fig. 10). Siempre se formará el neuroma pero de esta forma no quedará incluido ni en la cicatriz ni en el extremo de apoyo del nuevo pulpejo. La idea es que queden situados en el espesor del celular graso de la cara latero-palmar del dedo.

Fig. 11_ A la izquierda, nervio colateral en el borde del labrado del colgajo, A la derecha, resección del extremo distal del nervio, entre 5 y 7 mm., para que el neuroma se desarrolle rodeado de celular graso y alejado de la cicatriz y la punta el dedo.

Para ubicar el nervio colateral debe buscarse directamente frente a la línea de transición de la piel palmar y la dorsal, trayecto que marca la línea de inserción del  ligamento de Cleland, en  la cara profunda de la piel lateral del dedo, disecarlo con instrumental fino y resecar lo arriba indicado, de manera que el neuroma se desarrolle en la cara latero-palmar del nuevo pulpejo, lejos del área de apoyo de la punta, lugar donde causará mínimas molestias.

Los vasos (Arterias colaterales y sus finos ramos) deberán ser debidamente hemostasiados para evitar hematomas del extremo del muñón con la consecuente dehiscencia de la sutura.

7)-LA MATRIZ UNGUEAL remanente causará graves molestias. La uña crecerá sin el soporte que le presta el lecho ungueal; ya no lo hará en forma recta y paralela al eje del dedo sino que tenderá a curvarse semejando un “pico de loro”. Este tipo de crecimiento dirige el borde libre de la uña hacia la punta del dedo y, de persistir el crecimiento en esa dirección, llegará al pulpejo y se incrustará en él.

Cuando solo quedan fragmentos de la matriz, la uña crece formando agujas separadas que, al crecer, son más molestas y dolorosas aún que en el caso de persistir la matriz completa. En ocasiones, esos núcleos de matriz generan restos de uñas que crecen en la profundidad formando quistes córneos, sumamente dolorosos e infecciones,  en la punta del muñón.

Como se desprende de lo dicho, tanto la matriz completa como sus restos deben ser resecados en totalidad a la hora de confeccionar el muñón.

La matriz ungueal se encuentra debajo de la piel del dorso que recubre la base de la tercera falange, cubre en parte y se continúa proximalmente a la inserción de la bandeleta media del tendón extensor. Su aspecto es perlado y brillante, muy semejante al del tendón, por lo que puede pasar inadvertida o ser confundida con él. La diferencia fundamental con él, es que la matriz no presenta fibras longitudinales y que su consistencia es como la de un cartílago muy delgado.(Fig.12)

Fig.12_ Corte esquemático de extremo de dedo. A-tendón extensor, B-eponiquio, C-peronniquio, D-uña, E_matriz ungueal sobremontando la inserción distal de la lámina dorsal del tendón extensor, F-lecho ungueal.

De todas formas, aunque se cumpla con todos los requisitos al realizar la amputación y el muñón quede perfecto, sigo pensando que, de todas las técnicas posibles para la reparación de las pérdidas fragmentarias de dedos de la mano, ésta no es la mejor y que solo debemos recurrir a ella, cuando las circunstancias, verdaderamente así lo exijan, teniendo en cuanta todos los parámetros expuestos en la primera parte de este artículo.

Nunca olvidar que en el tratamiento de una mano herida, el paciente se juega su futuro laboral, profesional, económico y social y hasta sentimental, a manos del cirujano tratante. La responsabilidad de éste es enorme, tan grande como deben ser sus conocimientos y experiencia respecto a este órgano tan complejo y delicado, tanto anatómica como fisiológicamente.

Joven cirujano, ante la duda del tratamiento a instituir en una lesión de la mano o dedos, abstente y consulta. Es preferible no tratarla a maltratarla.


1] POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO EN LAS PÉRDIDAS DE SUSTANCIA DE LOS DEDOS DE LA MANO—BOLETÍN del Serv. de Cir. Plast. y Rep. Del Hospital General del Sur. VOL.III,  AÑO III, Pags. 30-38; 1998.-

2 AMPUTACIÓN PLÁSTICA DE ÍNDICE Y MEÑIQUE—Boletín del Servico de Cir. Plast. Y reparadora del Hosp.. General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”-Maracaibo–Vol. II-Año II-# 1-Pags.22-37—1997.-

3 LA PUNTA DE LOS DEDOS DE LA MANO—Boletín del servicio de Cir. Plast. Y Reparadora-Hosp. General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”-Maracaibo—Vol.III-Año III-# 4-Pags.73-76—1998.-


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Acerca de Alejandro Vázquez Barbé

Nuestro interés en difundir el contenido de este blog, radica en dar a conocer, tanto lo que se refiere a la Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética, Cirugía de la Mano y Maxilofacial, presentando nuevas técnicas, nuevas ideas, rememorar algunas olvidadas que aún mantienen una total vigencia, presentar patologías que aún no tienen una solución satisfactoria. Como temas de interés docente: historia de la medicina, la importancia de la anatomía y sus técnicas de investigación, aplicadas a la cirugía y la comprensión del porqué de las técnicas a utilizar, temas humanísticos y disquisiciones múltiples, basadas en una larga experiencia de 45 años dedicados a la especialidad, fruto de la práctica diaria y la meditación sobre los temas que le atañen. Antecedentes En la Facultad de Medicina de Montevideo (Uruguay): En el correr de 16 años, en el Departamento de Ciencias Morfológicas: Disector, Preparador, Investigador y Profesor de Base Anatómica en las Técnicas Quirúrgicas. Profesor Agregado de la Cátedra de Cirugía Plástica. En el Ministerio de Salud Pública del Uruguay: Cirujano Plástico y Cirujano de la Mano en el Servicio de Cirugía Plástica y Maxilofacial del Hospital Pasteur de Montevideo, dirigido por el Prof. Dr. Guillermo Fossati.1970 a 1976.- 158 artículos de esas especialidades publicados o presentados en Congresos, Jornadas y Reuniones Científicas. Como figuras más destacadas en su formación profesional: En Uruguay, el Profesor, su Maestro, Dr. Héctor Ardao, Prof. Dr. Guillermo Fossati (Cirujano Plástico y Cir. de la Mano), Dr. Eugenio Bonavita (Cirujano Plástico y Cir. de la Mano), Prof. Dr. De Vechi (Cirujano Plástico y Cir. de la Mano), Dr. Javier Pietropinto (Cirujano Maxilofacial) y Prof. Dr. Alfredo Ruiz Liard (Cirujano de Tórax y Anatomista). En Argentina con el Dr. Guillermo Loda (Cirujano de la Mano). En Francia con los Profesores, Daniel Morel-Fatio (Cirujano Plástico), Claude Dufourmentel (Cirujano Plástico), Raoul Tubiana (Cirujano de la Mano), Paul Tessier (Cirujano Craneofacial), Pierre Fournier e Yves Gerard Yllouz (Cirujanos Plásticos) en Paris. Con el Dr. François Isselin (Cirujano de la Mano) en Nanterre, entre otros. A partir de 1976, radicado en Maracaibo, Venezuela, continúa con la labor docente, dictando cursos para pre y post-grado, y asistencial tanto en la práctica privada como en el Hospital General “Dr. Adolfo D’Empaire” de Cabimas, Estado Zulia, y en el Hospital General del Sur ”Dr. Pedro Iturbe” de Maracaibo, en el que en 1992 se crea el Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Maxilofacial, para el que es designado Jefe del Servicio, cargo que desempeña hasta la fecha. Profesor de Clínica Quirúrgica-Cirugía Plástica, en la Extensión Universitaria de la Costa Oriental del Lago de La Universidad del Zulia 1978.
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31 respuestas a EL MUÑON DE AMPUTACIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO

  1. jaime galindo dijo:

    quiero comentar mi caso. sufri un accidente laboral en el cual perdi la totalidad de mis dedos de la mano derecha,a execcion del dedo pulgar del cual me a quedado la segunda falange.quisiera saber si hay la posibilidad de alguna reconstruccion,ya cumpli 3 años y medio de mi accidente y aunque me acostumbre siempre hay cosas que me es imposible realizar. agradesco su colaboracion y ayuda

    • Estimado Sr. Galindo, le relataré dos casos para que Ud. saque conclusiones: en 1962 fui como médico encargado del petrolero uruguayo ANCAP IV y allí conocí e hice amistad con el ingeniero jefe de máquinas del buque. Este hacía 12 años que había perdido sus cuatro dedos con conservación del pulgar completo. Cuando le comenté la posibilidad de hacer alargamientos con colgajos e injertos óseos me contestó que no tenía ninguna necesidad, que no había NADA que no pudiera hacer con su mano. En efecto, trabajé con él en torno y demás herramientas, y le hice pruebas enhebrando agujas, escribiendo, prendiéndose los botones y muchas más, cosa que realizó con total pericia. La verdad, con todas las cirugías que requeriría, no podía asegurarle un resultado funcional mejor.
      El otro caso, un hombre en las mismas condiciones, obrero petrolero en Lagunillas (Estado Zulia-Venezuela) que me consultó igual que usted. Tenía 6 años de amputado por accidente laboral. No había cosa que no pudiera hacer con su mano, desde lo más pequeño y delicado a lo más burdo. después de plantearle las posibilidades de alargamientos de dedos me contestó que estaba demasiado bien para pensar en algo que podía dejarlo peor.
      Estimado Jaime, recuerde que lo mejor es enemigo de lo bueno. Ud. lleva pocos años en esas condiciones, pero puedo asegurarle que la evolución de su mano, en pocos años más, le demostrará que no necesita de operaciones, solo práctica.
      LO saludo cordialmente
      A.V.B.

  2. alex dijo:

    Buenas noches!

    Hace 2 años sufri la amputacion de la tercera falange del dedo indice de mi mano izquierda, a causa de un accidente laboral,considero que el muñon me lo dejaron bastante bien, salvo porque tiene muy poca piel alrrededor de lo k es el propio muñon, me duele mucho cada vez que me doy un golpe aunque sea leve, despues de leer este blog piebso que quiza no este suficientemente acolchado…

    Pero en cierto modo esto es lo de menos, la parte estetica es lo que mas preocupado me tiene….pense que se me pasaria con el tiempo, pero no ha sido asi…no me molesta para trabajar, pero cada vez que lo veo no puedo evitar pensar a diario en el accidente, ademas cada vez que conozco a alguien y le doy la mano….o se quedan mirando o t preguntan con descaro….en fin me gustara saber si me prodria recomendar alguna posiblidad para mejorar su aspecto estetico y funcionalidad…si hay alguna manera de alargarlo y acolcharlo mas…..aunque sea a costa de pasar una o mas veces por el quirofano, en definitiva de que manera podria hacer que se pareciera lo maximo posible a como era antes de accidente, soy de barcelona agradeceria mucho cualquier recomendacion tanto sobre el proceso , como sobre donde realizarmelo ( ciudad, medico) muchas gracias

    Alexr si me recomienda alguna posibilidad aunque sea mediante unas o varias

    • Estimado Alex, la utilidad real de una mano y sus dedos radica en su función, por esa razón, todas las intervenciones que se practica en su reconstrucción, están dirigidas restituir fundamentalmente la función, y si es posible, la forma estética, siempre y cuando ésta no vaya en detrimento de aquella.
      Por lo que Ud. me dice, su dedo, funcionalmente está en buenas condiciones para el uso que le da en su trabajo.
      Le puedo asegurar que el realizar múltiples intervenciones para mejorar el aspecto, solo acarrearía un dedo lleno de cicatrices, más doloroso y funcionalmente muy disminuido.
      Aquellos que observan su defecto y tienen el mal gusto y tan poca delicadeza de preguntarle sobre él, no son dignos de su atención y menos de una respuesta educada.
      No olvide que lo mejor es enemigo de lo bueno.
      Si tanto le molesta su aspecto, más que cirugía le recomiendo que busque un buen protesista, especializado en Cirugía Plástica y Estética y le solicite le confeccione una prótesis que Ud. podrá usar mientras no necesite utilizar su dedo. Los hay muy buenos que fabrican prótesis de ojos con párpados, narices, orejas y dedos o lo que se desee y es una solución que se utiliza desde hace muchísimos años.

  3. Hola Dr Alejandro
    El 13 de febrero del 2013 sufri un accidente laboral y me ampute digamos que medio cm de mi pulgar derecho hasta hoy tengo ya me salio uña, y se que no esta tan mal, pero ya no tengo punta en mi dedo y como sabe es indispensable tenerla para diferewntes funciones, solo quiero saber si existe una cirugia para tener mi dedo completo y por otro lado me duele cuando me pego contra algo, no se si se me va a quedar eso definitivamente o solo es por que no tengo ni tres meses desde el accidente, espero me pueda ayudar con este caso.

    atentamente
    C. Guillermo Zuñiga Hernandez

    • Estimado Guillermo, para poder hacer una evaluación lo más precisa posible, ya que no puedo examinarlo personalmente, por lo menos necesitaría me enviara fotos desde distintos ángulos de su dedo y una radiografía antero-posterior y perfil.
      Quedo a la espera de esos documentos.
      Reciba un saludo cordial

  4. Gabriela Solari dijo:

    Soy medico anestesióloga , sufrí trauma de tercera falange dedo medio derecho, me hicieron reparación quirúrgica, el 28 marzo 2013, tengo dolor y aun no tengo buena piel, he estado en reposo y no se cuanto mas podré necesitar.
    Me interesa saber cual es el tiempo promedio de reposo necesario.
    Gracias

    • Estimada colega, por lo reciente de su intervención, el dolor es normal. En caso de persistir mucho tiempo debe pensar en la posibilidad de una secuela por neuroma de los nervios colaterales. La piel, si no es buena desde el principio, difícilmente lo será en el futuro.
      Le agradezco me envíe fotos de su dedo tomadas desde varios ángulos y una radiografía antero-posterior y perfil.
      Reciba un cordial saludo

  5. dora luna dijo:

    he quedado sorprendida mi hijo perdio su dedo indice derecho apenas con 20 años trabajando en una polleria lamentablemente etaba sin seguro y no estaba en blanco esta bastante deprecibo q debo hacer gracias

    • Estimada Dora, le sugiero lea en este mismo blog el tema “AMPUTACIÓN PLÁSTICA DE ÍNDICE Y MEÑIQUE” y me vuelva a escribir para seguir el caso de su hijo.
      Si es posible, envíeme fotos del dedo y las fotos de las radiografías que le hayan hecho.
      Quedo a la espera de lo solicitado.
      Reciba un cordial saludo

      • guillermina chavez chavarria dijo:

        hace 8 dias mi hijo perdió totalmente el dedo indice de la mano derecha con un torno, el tiene 13 años, le pido humildemente me envíe informacion de ?que puedo hacer?, por favor necesito de su ayuda. gracias espero su respuesta

  6. José Torrejón Junquera dijo:

    Estimado Doctor Vázquez, el pasado 21 de marzo sufrí un accidente laboral en el que perdí una pequeña porción de la falange distal del dedo medio de la mano derecha, fué un corte transversal, producido por un polea de un motor electrico y su correa, me quedó como un 40% de la uña por la parte superior y un 70 % de la huella digital. En una primera atención en Urgencias de un hospital publico el traumatólogo de guardia me derivó a una clinica concertada, me comentó que sólo era necesario añadir piel con cierto rigor quirúrgico. La traumatóloga que me atendió me anputó la falange distal excepto la articulación y me realizó un muñón antiestéquico que me ha creado problemas, ya me he llebado un mes con curas de desbridamiento muy dolorosas y me ha quedado un malformado y antiestético muñón, Que debe hacer?, según su criterio Doctor Vázquez. Un saludo y gracias de antemano.

    • Estimado José, el traumatólogo que lo atendió en primera instancia estaba en lo correcto, su amputación traumática podía haberse solucionado con más de una técnica, siempre y cuando, el resto de los tejidos remanentes estuvieran en buenas condiciones.
      Si no estaba traumatizada la piel del 70% restante, con un avance de pulpejo suturado al borde de la uña hubiera sido suficiente. La uña hubiera quedado muy corta, razón por la que podía, en el futuro, darle problemas. En ese caso, la resección de la matriz ungueal hubiera sido la solución. Puede ver otras soluciones a su problema inicial en el tema: ”POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO EN LA PERDIDA DE SUSTANCIA DE LA PUNTA DE LOS DEDOS” en el mismo blog.
      En caso de estar muy lesionados los tejidos restantes, sí debían ser resecados todos, ya que lo más probable es que terminaran necrosados.
      Si el resto del esqueleto no presentaba lesiones y los tejidos blandos estaban muy “magullados”, una buena solución para mantener la longitud de su dedo, sus articulaciones, movilidad y buen recubrimiento podía ser la resección de todos los tejidos blandos lesionados, respetando tendones y huesos y sepultar el dedo bajo la piel del abdomen. Al cabo de tres o cuatro semanas, se secciona un rectángulo de piel y celular y se enrolla en el dedo. La solución a posteriori, para darle sensibilidad a la punta sería transponer un pequeño colgajo inervado al pulpejo del dedo tratado.
      En el momento, creo que esto último es lo recomendado para evitar un nuevo muñón con más acortamiento de su dedo.
      Le sugiero que busque en Internet http://www.secma.info/ que es la página de la sociedad española de cirugía de la mano y se ponga en contacto con ellos para que le den información de los especialistas en Cirugía de la Mano, (a quienes hubiera sido lo ideal lo hubieran derivado desde el principio). En España Ud. cuenta con muchísimos excelentes Cirujanos de la Mano que le pueden resolver con éxito su problema actual. Para hacerme idea clara del estado actual de su dedo, le agradecería me enviara fotos del mismo tomadas desde varios ángulos.
      Quedo a la espera de dichos documentos y a su disposición por cualquier otra aclaración que pudiera serle de utilidad.
      Lo saludo cordialmente

  7. esmeralda rodriguez dijo:

    se puede recuperar el movimiento de un dedo si se corto el tendon

  8. vanessa dorta dijo:

    buenas tarde Dr. mi hija de 5 añitos hace una semana en la camioneta de mi prima con unos ganchos que tiene en la parte trasera quedo enganchado en dedo medio donde perdio todo el pulpejo y uña del dedo. le practicaron un moñon pero no hubo ni fractura ni perdida de huesos solo carne y uña quisiera saber si a ella no le va a salir mas su uñita y si no hay ,anera que se regenera esa parte del dedito

  9. claudia velasquez dijo:

    buenas tardes mi consulta es si se nace con los dedos hasta la primera falanje hay posibilidad de hacer una cirujia reconstructiva y o plastica . desde ya agradesco su respuesta

  10. hola doctor un gusto tengo una consulta para hacerle mi hijo tubo un accidente domestico y engancho el dedo indice en el labarropa el dedo quedo partido a la mitad se sostenia de la piel estaba la uña sana y la piel tambien el niño tenia movimiento en el dedo sin ningun problema inmediatamento lo llevo a un centro asistencial y las enfermeras le dieron perifar enseguida llega el cirujano y me dise que hay que amputarle el dedo que no tiene solucion mi pregunta es realmente esa hera la solucion o se podia haber echo algo para no tener que amputarle el dedo el niño estubo 4 horas tirado en una camilla esperando al cirujano para la hoperacion ingresamos 1y30 de la tarde y 5y30 lo llevaron al blok le agradesco su informacion para mi es muy importante desde ya muchas gracias

  11. estimado doctor le agradesco su respuesta pero como vera me cuesta un poco entender el articulo no encuentro bien la respuesta me gustaria me dijiera en palabras textuales si habia posibilidades de recuperar el dedo y no haberle amputado su dedito disculpe la molestia desde ya muchisimas gracias

  12. jorge dijo:

    estimado doctor,le comento que sufri un accidente de trabajo en el cual perdi los dedos anular.mayor e indice a la altura de los nudillos.Quisiera saber si hay alguna protesis funcional que me permita recuperar los dedos faltantes y su mivilidad.Gracias

  13. yeidy marlen dijo:

    buenos dias doctor mi nombres es yeidy en lo que he leido no he encontrado respuesta hace 1 semana me amputaron desde la primera falange del dedo indice derecho ya que me lo corte con una sierra elctrica,el dedo duro pegado solo 2 dias y no resistio por lo cual perdi ese pedazito mi pregunta es existe alguna cirugia plastica para recuperar la apariencia del dedo,le agradezco su respuesta.

  14. rocio sanchez dijo:

    hola mi bebe nació con malformación en sus dedos de la mano el indice y medio y en sus piesitos no hubo separación de los deditos y quiero saber si hay solución para este problema

  15. erika dijo:

    estimado doctor, mi hijo de 5 años se amputo la falange y un poquito mas de la segunda, con la cadena de una bicicleta, le hicieron un muñoncito, mi pregunta es por su edad puede crecer su dedito mas de lo q esta ahorita? le aterra verselo, por lo q he considerado encontrar algo para sustituir ese pedacito q le falta, la verdad yo tambien estoy muy angustiada, apenas han pasado 8 dias y en 8 dias mas le quitaran los puntos, gracias!

  16. ARACELI dijo:

    Estimado doctor, solamente quería dirigirme a Ud. porque me interesa muchísimo su opinión. Mi hija de 3 años se pilló hace cinco días la mano derecha en una puerta metálica de su cole con el resultado de la sección completa de la falange discal del dedo mediano de la mano derecha, quedando el hueso al aire. No pudieron reimplantare el trocito que guardaron con gasa y hielo, si bien, se le practicó una cirujía de urgencia mediante la cual nos dijeron que no hubo que cortar hueso, solamente limarlo para redondearlo, y gracias a que el tendón no quedó afectado han podido reconstruir más de lo que esperaban. Lleva puesto una aguja y una especie de “cartulina” que creo que es para hacerle la forma de la uña. Mi pregunta es: ¿Cree usted que por la edad que tiene la niña, su recuperación puede llegar a ser total porque los tejidos crezcan? en ese caso, ¿necesitará más operaciones? ¿tendrá sensibilidad? No se queja de momento de ningun dolor, ¿puede tener dolor más adelante? ¿cuanto tiempo estima de recuperación? Muchas gracias de antemano.

  17. vioelta alva dijo:

    doctor buenas tardes mire mi pregunta eslña siguiente:mi hermana menor de 9 años tuvo un accidebnte en la biciclte el dedo índice de la mano derecha se quedo en la cadena y se le partio es decir nuestro dedo tiene como tres compartimitnos cierto la parte de la uña la amputaron el traumatólogo dijo que no había solución ahora yo quisiera saber si cuando ella acabe de desarrollar yo le podría poner una protesis para asi ella en su juventud no se vea afectada o es que eso noes recomendable o que me recomienda hacer

  18. Mirian Sánchez dijo:

    Hace tiempo atrás me comunique con Ud. porque mi niño de 2 años 10 meses, perdió el dedo pulgar de la mano izquierda por amputación traumática , los médico me ofrecen dos opciones en mi provincia (con las cuales no estoy de acuerdo) 1. pulgarización del índice (para mi representa una deformación de su mano) 2. Alargamiento de hueso, cuando crezca más (considero un procedimiento sumamente doloroso, ya que plantean quebrar el hueso hasta lograr un tamaño adecuado).
    En otra Provincia me ofrecen: 1. Colgajo radial antebraquial 2. Microcirugía de dedo de pie a mano.
    Me gustaría escuchar su opinión

  19. Carlos Silva dijo:

    Este fin de semana a mi hermano le ocurrió un accidente, jugando basketball y al encestar el anillo de matrimonio se le enganchó en el aro producto de esto se le cerceno y se quedó sin la piel del dedo anular con exposición completa del hueso de ese dedo y sin el falange distal, porfavor expliqueme eso de técnica de colgaje ya que tengo poca información.
    Saludos,

  20. jorge dijo:

    hola doctor …acabo de sufrir un accidente en el trabajo desafortunada mente perdi el pulgar izquierdo completo,,,,mi pregunta es cuanto es lo que me corresponde como pago si mi sueldo es de 90 pesos diarios lo que pasa que me han dicho varias cosas que pueden pasar …gracias

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