RECONSTRUCCIÓN DE ÓRBITA Y PÁRPADOS CON INJERTO DERMO-CONDRAL.

Dr. Alejandro Vázquez Barbé

En las pérdidas de sustancia y heridas complejas y graves de la cara, donde es menester reconstruir la cavidad orbitaria o los párpados, tratamos de utilizar elementos que nos permitan, en el futuro, una cuenca que mantenga una prótesis y que, con el correr del tiempo, mantenga la profundidad de los fornix que eviten los problemas que acarrean las extrusiones, la inestabilidad de aquella y su cambio frecuente.

El caso que presentamos data de 1974, momento en que revisamos toda la bibliografía al respecto, para resolver el gravísimo problema que presentaba este paciente. Dado que hoy, a 32 años de haber dado solución a su problema y que, al revisar nuevamente la bibliografía no encontramos nuestra técnica descrita, aprovechamos este medio de difusión masiva para difundir una herramienta que puede ser de utilidad para muchos pacientes en esas condiciones.

Técnicas para reconstruir párpados o profundizar la cavidad orbitaria, muchas han sido propuestas y todas adolecen del mismo defecto descrito arriba.

Recordando los pioneros de la reconstrucción como WHEELER (1922) y GILLIES (1929), que propusieron el injerto dermo-epidérmico, mantenido fijo en la cavidad con pasta de STENT. Poco tiempo después, la retracción del injerto, transformaba la cuenca creada en inservible para colocar una prótesis.

BROWN A. (1943), en vista de los inconvenientes de los injertos libres piensa que lo mejor para estos pacientes es portar una PRÓTESIS formada por párpados y ojo.

GINESTET en Francia (1966), reconstruye párpados y órbita mediante un colgajo tubular, completado muchas veces, con injertos de piel libre.

En 1967, CASTIGLIOLA presenta su serie de 54 casos, realizados con injertos de mucosa, sea bucal, vaginal o prepucial, con los mismos inconvenientes de los anteriores.

En Montevideo-Uruguay en 1967, FOSSATI G., mi Jefe y amigo en aquel tiempo, presenta sus reconstrucciones con injertos de hueso de dos tipos:

1-Con pieza única de hueso tallada de la cresta ilíaca o

2-Con pequeños fragmentos que moldea formando la cavidad.

En la gran mayoría de los casos, cuando el injerto no se reabsorbía en totalidad, presentaba una disminución importante de volumen o una variación de su forma.

Frente a este cúmulo de resultados decepcionantes, es llamativa y por demás demostrativa, la presentación de DUFOURMENTEL C., Jefe y Profesor del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital St. Louis de París que, en 1969 proponía como la mejor de las soluciones, el uso de anteojos oscuros.

En 1971 se  presenta una muy interesante técnica de profundización de los fornix superior e inferior del DR. ORTICOCHEA  de Bogotá-Colombia, con otro material: el cartílago tomado del pabellón auricular. Un año después, SMITH presenta una reconstrucción palpebral con la misma técnica.

Lo importante y novedoso de este material, se debe a que el cartílago injertado no se deforma ni se retrae, y en base a estos dos trabajos, hago una modificación que consiste en tomar el injerto dermo-cartilaginoso que nos proveerá simultáneamente del recubrimiento cutáneo y el esqueleto semirrígido, capaz de mantener la forma, tanto de la órbita como de los párpados.

La primera publicación que informa sobre los buenos resultados de un injerto cartilaginoso data de 1896.

Según PEER el cartílago trasplantado, mantiene vivo el condrocito, y la matriz hialina permanece como tal desde el primer momento.

Basados en estos conceptos y en la efectividad de la reconstrucción de alas nasales con injerto libre dermo-condral, del borde del pabellón auricular, pensamos que puesto que el cartílago se mantiene vivo, así como la piel que recubre el pequeño trozo usado en el ala nasal, era de esperar que lo mismo sucediera con la piel, aunque  mucho más abundante, que recubre ambas conchas auriculares.

El caso que motivó la idea de esta técnica, son las gravísimas heridas de cara por un intento de suicidio, de un joven de 17 años que se infligió un disparo con escopeta sub-mentoniano. Las lesiones iniciales fueron: pérdida de sustancia de piso de boca y piel suprahioidea, punta de lengua, un fragmento de 4 cm. de rana horizontal izquierda de la mandíbula, todo el maxilar superior izquierdo, esqueleto lateral izquierdo de nariz, piso y techo de orbita con parte de su pared interna, pérdida de su ojo izquierdo y todas las estructuras intraorbitarias, pérdida de sustancia de piel, celular y músculos de la mejilla izquierda, comisura izquierda del labio superior y párpados.-(Figs. 1).

Fig.1-A la izquierda: vista frontal de la lesión facial. A la derecha: colgajo nasolabial movilizado.

Destrucción de lóbulo frontal izquierdo con municiones de plomo. (Fig.2)

Fig. 2- Rx mostrando lesión de lóbulo frontal izquierdo con perdigones de plomo.

El tratamiento de emergencia fue: resección de papilla cerebral de lóbulo frontal izquierdo con las municiones de plomo, injerto con tendón de fascia lata cerrando el techo de la órbita(Fig. 3), cierre de todas las heridas de partes blandas y puente con alambres de Kirchner intermedular en maxilar inferior, tapizado con el periostio remanente. Se tapiza todas las caras del espacio subcutáneo con injerto de piel tipo Blair previendo la posibilidad de colocar, en esa bolsa, una prótesis que mejore su aspecto. (Fig. 4)

 Fig. 3-Restos del lobulo frontal retraido con valva, mostrando comunicación con la pérdida de techo orbitario.-

Fig. 4 Frente y perfil 24 horas de postoperatorio.

Fig. 5 -Alambres de Kirchner intramedulares en los extremos de los fragmentos de la mandíbula.

Seis meses después se le colocó una prótesis de maxilar superior con reborde alveolar y dientes, prótesis artesanal que realizó magistralmente  con metacrilato de metilo, el odontólogo DR. RUBENS DEMICHERI.

Aún persistía un orificio en el área palpebral que se dejó ex profeso, ya que en el momento no teníamos idea clara de cómo y con qué íbamos a realizar la reconstrucción ya que era un hueco sin ningún tejido de soporte.(Fig-6)

Fig. 6-Comunicación  óculo-bucal forrada internamente con injerto de piel libre.

Dos meses después, realizados los controles radiográficos, constatamos que existía un puente óseo neo formado, a partir de la osificación periótica, y como el paciente presentaba trastornos por persistir la comunicación buco palpebral, y no habiendo encontrado aún el método reconstructivo que nos conformara,  decidimos, a pedido suyo,  cerrar esa comunicación retirando parte de los injertos y rotando dos colgajos de piel de la vecindad.- (Fig. 7).

Fig. 7-Cierre de la comunicación con colgajos rotados de vecindad y prótesis con paladar y arcada dentaria colocada.

Continuamos buscando en la bibliografía y consultando con los demás colegas, en pos de una técnica que nos convenciera.

Es en ese momento que encontramos los trabajos de OTICOCHEA Y SMITH, que nos sirven de base para tratar a nuestro paciente.

En vez de hacer injerto solo de cartílago  decidimos armar un solo injerto dermo-condral con las dos conchas auriculares. Una de ellas la dividimos a la mitad longitudinalmente y ambos fragmentos son suturados a los bordes de la otra concha completa. (Fig. 8)

Fig. 8-A la izquierda: una concha completa y la otra dividida en dos logitudinalmente. A la derecha: los tres fragmentos suturados entre sí, para formar el injerto común a párpados y cuenca orbitaria.-

-

La parte convexa queda totalmente cruenta mientras que la cara cóncava, que será la futura cuenca orbicular y palpebral de esta pieza, queda totalmente tapizada con la piel anterior de ambas conchas auriculares.

Tomamos las medidas correspondientes para confeccionar la nueva hendidura palpebral, incindimos longitudinalmente los colgajos que habíamos realizado con anterioridad, decolamos la piel en los nuevos colgajos superior e inferior y colocamos la pieza dermocondral. Suturamos borde a borde los de los colgajos a la piel de recubrimiento de la pieza. (Fig. 9)

Fig. 9-Incisión longitudinal para crear los dos nuevos párpados.-

Fig. 10-Frente y perfil mostrando la pieza dermo-condral injertada, 15 días después.-

Nuestro primer caso, como era de suponer, necesitó de varios retoques. La elasticidad de los tejidos trasplantados era mucho menor a la que supusimos y la apertura palpebral quedó demasiado grande.

Pero lo evidente es que al cabo de 8 años, el cartílago injertado mantuvo la forma y el tamaño que le dimos en un principio y aceptó la prótesis sin necesidad de cambios.

Desafortunadamente, con mi traslado a Venezuela en 1976, no pude continuar su tratamiento hasta obtener el resultado final. El paciente quedó en manos de mi Jefe, el Dr. Guillermo Fossati, quen me mantuvo al tanto de la evolución del caso y sus retoques. Solo era posible, dada la tecnología de la comunicación de la época, tener informes y fotografías (peores que las presentadas aquí) a través de cartas y faxes.

En 1980, el paciente se casó con una joven con quien estuvo ennoviado durante 2 años.

Creo que vale la pena tener en cuenta esta técnica para reconstruir aquellos casos donde las destrucciones faciales son de una importancia tal que involucra la región óculo-orbito-palpebral, para reconstruir párpados completos o profundizar los fornix.-

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Acerca de Alejandro Vázquez Barbé

Nuestro interés en difundir el contenido de este blog, radica en dar a conocer, tanto lo que se refiere a la Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética, Cirugía de la Mano y Maxilofacial, presentando nuevas técnicas, nuevas ideas, rememorar algunas olvidadas que aún mantienen una total vigencia, presentar patologías que aún no tienen una solución satisfactoria. Como temas de interés docente: historia de la medicina, la importancia de la anatomía y sus técnicas de investigación, aplicadas a la cirugía y la comprensión del porqué de las técnicas a utilizar, temas humanísticos y disquisiciones múltiples, basadas en una larga experiencia de 45 años dedicados a la especialidad, fruto de la práctica diaria y la meditación sobre los temas que le atañen. Antecedentes En la Facultad de Medicina de Montevideo (Uruguay): En el correr de 16 años, en el Departamento de Ciencias Morfológicas: Disector, Preparador, Investigador y Profesor de Base Anatómica en las Técnicas Quirúrgicas. Profesor Agregado de la Cátedra de Cirugía Plástica. En el Ministerio de Salud Pública del Uruguay: Cirujano Plástico y Cirujano de la Mano en el Servicio de Cirugía Plástica y Maxilofacial del Hospital Pasteur de Montevideo, dirigido por el Prof. Dr. Guillermo Fossati.1970 a 1976.- 158 artículos de esas especialidades publicados o presentados en Congresos, Jornadas y Reuniones Científicas. Como figuras más destacadas en su formación profesional: En Uruguay, el Profesor, su Maestro, Dr. Héctor Ardao, Prof. Dr. Guillermo Fossati (Cirujano Plástico y Cir. de la Mano), Dr. Eugenio Bonavita (Cirujano Plástico y Cir. de la Mano), Prof. Dr. De Vechi (Cirujano Plástico y Cir. de la Mano), Dr. Javier Pietropinto (Cirujano Maxilofacial) y Prof. Dr. Alfredo Ruiz Liard (Cirujano de Tórax y Anatomista). En Argentina con el Dr. Guillermo Loda (Cirujano de la Mano). En Francia con los Profesores, Daniel Morel-Fatio (Cirujano Plástico), Claude Dufourmentel (Cirujano Plástico), Raoul Tubiana (Cirujano de la Mano), Paul Tessier (Cirujano Craneofacial), Pierre Fournier e Yves Gerard Yllouz (Cirujanos Plásticos) en Paris. Con el Dr. François Isselin (Cirujano de la Mano) en Nanterre, entre otros. A partir de 1976, radicado en Maracaibo, Venezuela, continúa con la labor docente, dictando cursos para pre y post-grado, y asistencial tanto en la práctica privada como en el Hospital General “Dr. Adolfo D’Empaire” de Cabimas, Estado Zulia, y en el Hospital General del Sur ”Dr. Pedro Iturbe” de Maracaibo, en el que en 1992 se crea el Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Maxilofacial, para el que es designado Jefe del Servicio, cargo que desempeña hasta la fecha. Profesor de Clínica Quirúrgica-Cirugía Plástica, en la Extensión Universitaria de la Costa Oriental del Lago de La Universidad del Zulia 1978.
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