LA PUNTA DE LOS DEDOS DE LA MANO

LA PUNTA DE LOS DEDOS DE LA MANO
Dr. Alejandro Vázquez Barbé

¿Cual es la motivación del estudio de esta zona que solo ocupa 1/6 de la superficie de la mano y ésta, a su vez, el 1 % de la superficie corporal? ¿Qué interés en nuestra vida de relación puede tener esta pequeña parte de nuestra economía para que amerite el estudio exhaustivo de su función y los métodos para su reparación? ¿Es posible que esta ínfima zona tenga tal proyección del punto de vista laboral, domiciliario, artístico, sensual y sentimental, que induzca a abrir un capítulo de ultra especialización dentro de la cirugía de la mano?
Las respuestas a estas preguntas las dará el propio lector cuando termine de leer estas líneas.
Nuestras manos, consideradas el ejecutor directo de nuestro cerebro, constan de un soporte carpo-metacarpiano para los cinco apéndices digitales que, compuestos por sus falanges y articulaciones, están activados por los músculos intrínsecos y extrínsecos, forrados por una especial cobertura ( Piel elástica, fina y con celular muy delgado en el dorso; piel gruesa, fuerte y con un celular espeso y tabicado en la palma ) , son capaces de realizar en conjunto o por separado, tal multiplicidad de movimientos, que transforman la mano en una enorme variedad de instrumentos que la convierten en el órgano más versátil y polifuncional del organismo.
Conocemos manos de todas formas, tamaños y elasticidad, acompañando, generalmente, las características morfológicas, sicológicas y laborales de su propietario. Las manos del músico, finas, delgadas y ágiles, las del atleta, duras y fuertes, las del obrero, gruesas y poco móviles. Resaltemos que, cualquiera de ellas, si su dueño cambia de oficio, ella acompañará ese cambio, adaptándose a la nueva función a que es sometida.
Independientemente de la labor que haga una mano, siempre necesita para su total y buena función, la integridad anatomo-fisiológica de la punta de sus dedos.
La especialización artística, instrumental, industrial, profesional y hogareña ha llevado a que se transforme el tratamiento de las lesiones de la punta de los dedos. Hasta hace pocos años, una herida grave de la punta tenía como única indicación, la amputación distal del dedo lesionado; el cierre de la herida mediante un muñón. Solución rápida y, aparentemente, fácil que resolvía cualquier residente de emergencia.
Estamos en la era de los teclados, los botones, las pequeñas manivelas de interruptores y swiches, se ha llegado a la manufactura de pequeñas y finísimos instrumentos mecánicos y electrónicos y circuitos integrados imposibles de manejar con muñones, sino, únicamente con puntas de dedos perfectas.
Ya no satisface a nadie el suplir una mano amputada con el legendario gancho de los piratas o la mano inmóvil de caucho enguantada. Los requerimientos actuales han hecho desarrollar la mano electrónica que mueve los dedos bajo el influjo de los potenciales eléctricos generados por los músculos al contraerse.
Hoy conocemos artistas, cirujanos y obreros que no cuentan con sus diez dedos, pero, los restantes son perfectos con la integridad de sus puntas respetadas para que sus manos cumplan con su delicada tarea.
No hay momento del día o de la noche en que los dedos den reposo a su incesante accionar, hurgando, rascando, acariciando, cumpliendo con nuestro trabajo del tipo que sea, en el manejo de nuestro automóvil o el aseo personal. Puntas mal reparadas provocan en la nalgada correctiva o el puñetazo defensivo, más dolor al verdugo que a la propia víctima y por la misma razón, una caricia sensual transforma el placer en martirio. Esa pequeña área lesionada o mal reparada es capaz de dificultar nuestro trabajo, baja el rendimiento, la obra del artista pierde calidad, nuestra higiene y vestido se deterioran, se frustra nuestra vida amorosa y sentimental, requiriendo de nuestras manos, malabarismos de adaptación para evitar a todo trance el uso de la o las puntas defectuosas.
Las características primordiales que debe tener una punta de dedo útil son pocas pero fundamentales. La falla en cualquiera de ellas provoca un trastorno grave funcional que debe ser reparado.

1 )—SENSIBILIDAD TACTIL, TÉRMICA Y DOLOROSA.

Estas características dependen de los nervios sensitivos que llegan al pulpejo, compuestos de fibras de distinto calibre correspondiente al tipo de sensación que debe transmitir. Gracias a esta característica, podemos reconocer objetos, superficies y temperaturas. La falta de sensibilidad profunda por lesión de los nervios sensitivo-motores nos obliga a un control visual al sostener una herramienta o un objeto cualquiera puesto que se pierde la sensación de presión. La pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa conlleva a graves lesiones porque la mano desconoce las temperaturas elevadas así como objetos punzantes y cortantes, por mencionar algunos. Ni una simple y gratificante caricia vale la pena intentar con dedos insensibles.

2 )—BUEN RECUBRIMIENTO CELULO-CUTANEO.

Este recubrimiento tiene características especiales, es gruesa pero elástica, es húmeda, el celular graso espeso y tabicado por tractos fibrosos que de la profundidad de la piel van a las vainas tendinosas o al esqueleto. Esto permite separar la piel del esqueleto por una parte y dar firmeza y precisión a la pinza digital al no permitir que la piel deslice sobre los planos profundos. Este celular no debe tener menos de 2 mm. de espesor y debe tenerse muy en cuenta en el momento de elegir el lugar y el tipo de colgajo o injerto con que se va a reparar una punta que presenta una pérdida de sustancia a ese nivel.

3 )—DEBE SER UN EXTREMOS DE DEDO INDOLORO.

Un dedo con la punta dolorosa es un dedo inútil en su totalidad. Para evitar el dolor, el portador lo excluye de la acción que realice la mano. Esto crea una gran incomodidad y aumenta considerablemente el riesgo de lesiones para aquellos que trabajan con máquinas por exponer aquel dedo separado de la mano a ser tomado por engranajes o poleas.
Las cicatrices deben ser evitadas, en lo posible, en todas las zonas de apoyo de un pulpejo o una punta reconstruida. Recordemos que todas las cicatrices son portadoras de micro neuromas.
Un celular que queda muy fino, ya sea en la reparación del pulpejo o en su reconstrucción con injerto o colgajo, será también una fuente de dolor. La piel estará permanentemente traumatizada contra el esqueleto y el objeto presionado.
Un lecho ungueal corto es causal de dolor por producir la reversión del pulpejo.
Las pequeñas fracturas no consolidadas o los multi mini fragmentos del extremo de la tercera falange atriccionada provocan intensos dolores.

4 )—UÑA DE TAMAÑO Y FORMA ADECUADOS.

Debemos referirnos aquí al lecho y la matriz ungueal, ambos en conjunto, productores de la uña. Esta tiene una enorme importancia en el extremo del dedo. Sirve de soporte al pulpejo, contribuyendo con los tractos fibrosos subdérmicos (vistos en el punto 2) a darle estabilidad y precisión a los pulpejos en el momento de realizar la pinza digital pulpo-pulpar. Protege el pulpejo de los traumatismos de punta. La utilizamos como férula natural en la reparación de la punta del dedo y es, en nuestra experiencia, el elemento más útil y fundamental en todas las reparaciones de heridas y pérdidas de sustancia del lecho ungueal.
Un lecho corto por pérdida de sustancia de la punta del dedo o por acortamiento del tercer segmento, tendrá como efecto en el desarrollo de la uña, una deformación conocida como “pico de loro“ que interferirá con la función del pulpejo. Si en estos casos la uña no es mantenida corta a permanencia, el extremo curvado hacia la palma presiona el extremo del pulpejo, llegándolo a ulcerar.
Las lesiones de la matriz ungueal darán como resultado una uña deforme. Este problema puede ser únicamente estético o acarrear trastornos funcionales según las necesidades de utilización de ese dedo. En casos donde el trastorno es tal que inutiliza el dedo, puede procederse a la resección total de la matriz y dejar ese dedo sin uña en forma definitiva o realizar el trasplante de matriz y lecho de pie a mano, según las necesidades.
No siempre se tiene el concepto de la utilidad y necesidad funcional de la uña, como vemos, sirve para algo más que para rascarse, arañar, pintarla o comerla.

5 )—INTEGRIDAD DEL ESQUELETO.

El tercer segmento o segmento distal de los dedos debe mantener su longitud normal para que exista armonía con el lecho ungueal y la uña. En los casos en que se ha perdido un fragmento distal de la tercera falange o falange ungueal, proporcionalmente, el lecho ungueal y la uña quedan largos para ese segmento. Esa desproporción produce una caída palmar del pulpejo que es empujado por la uña lo que provoca una pérdida de precisión y fuerza en la pinza digital. La resección del ¼ distal del lecho ungueal corrige este trastorno. No debe excederse de ¼ de su longitud puesto que una resección mayor acarrea la deformidad en “pico de loro “.
Las fracturas multifragmentarias del extremo distal de la falange ungueal son, podemos decir, imposibles de inmovilizar para obtener una reducción y consolidación de esos fragmentos. Las seudoartrosis y los micro neuromas que se generan por este hecho, producen generalmente dolores intensos a la presión inutilizando el dedo. Lo aconsejable es resecar por vía lateral todos estos fragmentos como tratamiento de emergencia de ese tipo de fracturas.

Cuando nos aboquemos a la reparación de una punta de dedo debemos tener muy presente el resultado final, tener en cuenta el uso al que estará destinado ese dedo, dejar un pulpejo indoloro, sin cicatrices en las zonas de apoyo, sensible, con celular de espesor suficientemente espeso y lo más trabeculado posible, piel que sea lo más semejante a la perdida, uña y lecho adaptado a la forma y longitud del tercer segmento y, sobre todo, tener muy presente que el remedio no sea peor que la enfermedad.